KANDIDÁTNA LISTINA
politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí
pre voľby predsedu1)
............................................................................. samosprávneho kraja 
4. novembra 2017

(Názov politickej strany, politického hnutia alebo názvy politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu)	

Meno, priezvisko, titul	Dátum narodenia	Zamestnanie2)	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo domu)	

	meno, priezvisko, funkcia a podpis osoby
oprávnenej konať v mene politickej strany, politického hnutia
alebo osôb oprávnených konať
v mene politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu		odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia,
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu		

Oznámenie o určení splnomocnenca a jeho náhradníka
Splnomocnenec
politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán a politických hnutí1)

Meno, priezvisko, titul		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	
Náhradník splnomocnenca:
Meno, priezvisko, titul		
Adresa2)		
	(obec, ulica a číslo domu)	

V		
Dátum:		

meno, priezvisko, funkcia a podpis
osoby oprávnenej konať
v mene politickej strany, politického hnutia
alebo osôb oprávnených konať
v mene politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu
_________________________________
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia,
alebo politických strán a politických hnutí tvoriacich koalíciu

VYHLÁSENIE KANDIDÁTA
Meno, priezvisko, titul1)		
	
Vyhlasujem, že súhlasím so svojou kandidatúrou pre voľby predsedu	
	samosprávneho kraja na kandidátnej listine	
	
2),	
nekandidujem na inej kandidátnej listine a nemám prekážky práva byť volený.
V		
Dátum:		

vlastnoručný podpis kandidáta